Nová objednávka pre prijatie pacienta
Základné informácie
Poznámka:
Číslo objednávky (vlastné):
Meno, priezvisko, titul:
Rodné priezvisko:
Rodné číslo:
(bez lomítka)
Dátum narodenia:
Pohlavie:
Muž
Žena
Telefonický kontakt:
Email:
Iný spôsob kontaktu:
Adresa trvalého bydliska
Ulica a číslo domu:
Mesto, PSČ:
Stupeň mobility:
H - čiastočne imobilný
I - imobilný
F - psychiatrický
O - onkologický
D - diabetes
L - dialýzovaný
S - stómia
K - bdelá kóma
P - pľúcna ventilácia
C - cievna mozgová príhoda
Súhlas so spracovaním osobných údajov
V zmysle § 11 ods.1 zákona 4. 18/2018 Z.z. o ochrane osobných údajov súhlasím so správou, spracovaním a uchovaním osobných údajov uvedených v mojej objednávke spoločnosťou BforBeauty,s.r.o., Riečna 777/2 , 90041 Rovinka, IČO: 51442183 za účelom evidencie v zozname objednávateľov o umiestnenie. V prípade písomnej objednávky o ukončenie budú údaje zlikvidované.
Spôsob podpisu objednávky:
Elektronicky
Bez podpísania (napr. rýchla úprava údajov)
Vyhlásenie o pravdivosti údajov
Dátum zaevidovania:
Objednávateľ alebo jeho zákonný zástupca svojim podpisom potvrdzuje, že údaje uvedené v tejto objednávke sú pravdivé
Dátum podpisu:
Podpis objednávateľa/zák. zástupcu/príbuzného:
Nahraj sken ručne podpísanej objednávky:
1. Najprv vytvorte objednávku tlačidlom nižšie
2. Následne si ju vytlačte z prehľadu objednávok z konkrétnej objednávky.
3. Objednávku dajte podpísať objednávateľovi alebo jeho zák. zástupcovi a sken nahrajte k tejto objednávke
